省本級定點醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)辦管理要求

住院病人經(jīng)辦管理：

一、參保病人入院和出院程序

（一）入院和身份確認(rèn)。省級單位參保職工生病住院時，醫(yī)院入院處或相關(guān)部門應(yīng)告知病人先用醫(yī)療保險磁卡在省級醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的刷卡器上刷卡確認(rèn)身份，然后在醫(yī)院入院處出示醫(yī)療保險證方能按照省級基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定記賬。醫(yī)療保險證由醫(yī)院入院處暫存。沒有醫(yī)療保險證的憑醫(yī)療保險卡和身份證住院。

關(guān)于外傷病人住院，定點醫(yī)院需要求病人及單位出具說明，說明受傷原因、地點、時間等。醫(yī)院根據(jù)說明和檢查診斷情況，如確屬交通事故、打架斗毆等存在第三方醫(yī)療保險不予支付費用的情況，應(yīng)向參保病人說明相關(guān)的政策；如有疑問，應(yīng)及時向省醫(yī)保局通報相關(guān)情況；如確屬省級醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)外傷，可按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（二）預(yù)收款。入院時收取預(yù)算住院費用總額30%的費用作為預(yù)收款。預(yù)收款主要用于支付參保病人個人負(fù)擔(dān)的費用，出院結(jié)算時多退少補。

（三）出院。參保病員出院時，醫(yī)院應(yīng)提供住院費用逐日清單，經(jīng)過病人確認(rèn)無誤并簽字后，再根據(jù)省級基本醫(yī)療保險的規(guī)定，計算病人個人負(fù)擔(dān)的費用。病人結(jié)清個人負(fù)擔(dān)的費用，在結(jié)算表上簽字，并收回醫(yī)療保險證后，就可以出院。

二、住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作流程說明

目前省級醫(yī)療保險住院費用采用在醫(yī)院一單結(jié)算制進行結(jié)算。出院時，醫(yī)院按照個人參加的保險項目，計算省級統(tǒng)籌基金、住院補充保險、公務(wù)員醫(yī)療補助合計支付的費用，由省醫(yī)保局一并支付給醫(yī)院，個人只要交納由個人負(fù)擔(dān)部分

（一）操作說明：

聯(lián)網(wǎng)住院費用結(jié)算流程主要包括幾個步驟：

1.刷卡登記入院

參保人員入院后，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中進行入院登記操作。

2.住院期間費用明細(xì)的上傳

在進行住院費用的醫(yī)保結(jié)算前，使用HIS及相關(guān)接口，將費用明細(xì)上傳至省醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)庫中。費用明細(xì)是費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)，不上傳明細(xì)無法進行住院費用的醫(yī)保結(jié)算。

3.住院費用結(jié)算

出院結(jié)算時，參保人員再次刷卡，獲取結(jié)算信息，使用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序進行住院費用結(jié)算，在病人或其家屬確認(rèn)住院費用清單準(zhǔn)確無誤并簽字后，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中打印出結(jié)算表。由軟件自動產(chǎn)生住院醫(yī)療費用支付數(shù)據(jù)，包括個人需要自己負(fù)擔(dān)的費用和省級醫(yī)療保險(統(tǒng)籌基金、住院補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助)需要支付的醫(yī)療費用。費用結(jié)算情況上傳、上報。

住院醫(yī)療費用支付年齡計算以出院時間為準(zhǔn)。

4.定點醫(yī)院通過住院費用支付計算軟件打印出一式四份住院結(jié)算表。病人簽字并結(jié)清個人需要負(fù)擔(dān)的費用后就可以出院，余下的費用由醫(yī)院與省醫(yī)保局結(jié)算。

5.一式四份住院結(jié)算表病人簽字、醫(yī)院簽字蓋章后，一份交參保病人，醫(yī)院自留一份，另外兩份和出院證明、住院總費用清單、住院費用發(fā)票一并送交省醫(yī)療保險局。完成住院費用的正確結(jié)算后，可以進行數(shù)據(jù)及相關(guān)紙質(zhì)材料的上傳、報送。

6.住院費用的清算及撥付

與門診個人賬戶刷卡費用清算及撥付相類似，住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的清算由定點醫(yī)院定期（按月）通過HIS系統(tǒng)提出清算申請，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)已經(jīng)通過網(wǎng)絡(luò)傳送至省醫(yī)保局，相關(guān)紙質(zhì)材料可在每月的清算申請時，一并報送清算申請表、四川省省級單位職工住院醫(yī)療費用支付結(jié)算表、出院證明、醫(yī)療費用收據(jù)等其他相關(guān)書面資料到省醫(yī)保局醫(yī)療審核室，申請住院費用的清算撥付。醫(yī)院每月15日前將上月出院病人所發(fā)生的全部費用(以出院時間為準(zhǔn))上報。住院費用上報內(nèi)容包括。在年初上報數(shù)據(jù)時必須要求醫(yī)院將上年和當(dāng)年的住院數(shù)據(jù)分開上報，原則上上年數(shù)據(jù)上報完畢后，才容許申報當(dāng)年的數(shù)據(jù)。因特殊原因不能及時結(jié)算本年度醫(yī)療費用的，最遲應(yīng)于次年的1月31日前到省醫(yī)保局申請結(jié)算，過期將不再受理。

7.省醫(yī)保局在接到申請進行審核后撥付由省級醫(yī)療保險支付的住院醫(yī)療費用。

（二）注意事項

1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開始后，所有的住院費用結(jié)算必須通過刷卡進行住院聯(lián)網(wǎng)登記。

    2.聯(lián)網(wǎng)前已經(jīng)按照一單結(jié)算要求進行傳真登記入院，但尚未進行結(jié)算的，仍按原方式結(jié)算及上報。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定：由醫(yī)院經(jīng)辦人員根據(jù)參保人員的住院疾病診斷及治療經(jīng)過，選定下列特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)。

患有精神病或艾滋病住院治療的不計算統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓（含造血干細(xì)胞）移植術(shù)后抗排異治療需多次住院的，按照一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)的原則處理，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機構(gòu)級別確定。

參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.外傷的認(rèn)定

凡是外傷住院的病人，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡，并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中提起申請，同時，按照與一單結(jié)算的方式，由醫(yī)院經(jīng)辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁，傳真到省醫(yī)保局，進行審批。

5.特殊結(jié)算方式的選擇

出院結(jié)算時，醫(yī)院經(jīng)辦人員可根據(jù)參保人員的病情，在結(jié)算界面上選擇不同的結(jié)算方式。如：精神病、生育。

6.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算完成后，可進行數(shù)據(jù)的上傳。

7.在進行月度清算時，上報聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序打印出的清算申請表、結(jié)算表等。

8.四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院費用支付結(jié)算表醫(yī)院端填寫要求：

住院科室：填寫住院期間所在科室及床號

入院診斷：準(zhǔn)確、完整填寫

出院診斷：準(zhǔn)確、完整填寫，不遺漏，尤其是使用了限制藥品的病人診斷填全，以免影響住院費用結(jié)算的準(zhǔn)確性，對有限制條件的藥品認(rèn)真審核，是否滿足報銷條件須準(zhǔn)確。上傳的出院診斷須與醫(yī)院存檔的紙質(zhì)病歷診斷一致。

參保病人簽字：本人簽字（代辦人簽字留電話、身份證號碼，與病人關(guān)系）。

（三）省本級實行住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院收治外傷病人住院經(jīng)辦流程

1.各定點醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定外傷病人病情和資料的真實性，把好初審關(guān)。凡涉及工傷、車禍、打架斗毆及其他責(zé)任事故等基本醫(yī)療保險不支付范圍的，病人住院信息不進入省本級醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)；

2.醫(yī)院初審判斷外傷信息屬醫(yī)療保險報銷范圍后，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡，并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中提起申請，同時，由醫(yī)院經(jīng)辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁(均須注明受傷時間、地點、原因及詳細(xì)經(jīng)過、單位證明加蓋單位公章)，傳真到省醫(yī)保局進行審批。傳真號86523358，聯(lián)系電話86523357；

3.省醫(yī)保局在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中審批通過后，醫(yī)院即可進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院費用；如此次外傷不符合醫(yī)療保險報銷范圍，原則上三個工作日內(nèi)，省醫(yī)保局傳真紙質(zhì)資料，告知醫(yī)院不納入報銷的信息及原因；

4.如病人外傷病情、說明資料不符或有疑義的，省醫(yī)保局納入調(diào)查程序，調(diào)查完成后傳真紙質(zhì)資料，告知醫(yī)院是否報銷的信息及原因。

                                                 （四）省本級定點醫(yī)院住院費用無密碼結(jié)算及后續(xù)處理經(jīng)辦流程：

1.無密碼結(jié)算住院費用僅針對本年度病人已出院，但完全是病人自身原因不持醫(yī)療保險卡到醫(yī)院刷卡結(jié)算住院費用，導(dǎo)致醫(yī)院不能通過正常結(jié)算程序結(jié)算病人的住院費用而采取的特殊結(jié)算程序（因醫(yī)院方或醫(yī)療糾紛等原因?qū)е虏∪瞬慌c醫(yī)院結(jié)算費用，不應(yīng)由基本醫(yī)療保險支付范圍的費用不能采用此程序）。由定點醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人審定使用無密碼結(jié)算住院費用程序，本年度住院費用處理時間在次年的1月31日以前。

定點醫(yī)院采取無密碼結(jié)算住院費用后，病人個人醫(yī)保待遇支付相關(guān)信息被凍結(jié)，該人員暫不能在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店刷卡享受相關(guān)的醫(yī)療待遇。

病人需要恢復(fù)醫(yī)療保險卡使用時，須由病人本人或家屬先到發(fā)生住院費用的醫(yī)院，按醫(yī)療保險政策規(guī)定結(jié)清相關(guān)費用，并由醫(yī)院出具住院費用收據(jù)、住院費用結(jié)算單后，持住院費用收據(jù)、住院費用結(jié)算單、申請書（明確未及時結(jié)算費用原因和要求）等相關(guān)資料向省醫(yī)保局提出申請，由醫(yī)保局醫(yī)療審核室專人按程序解鎖處理后，方可享受相關(guān)的醫(yī)療待遇。

三、 住院費用結(jié)算流程：

（一）住院結(jié)算表

1.結(jié)算表采用《四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付結(jié)算表》(以下簡稱住院結(jié)算表，表格樣式見表4)

（1）住院結(jié)算表包括住院病人的基本參保信息、基本醫(yī)療保險已經(jīng)給付費用情況、住院有關(guān)信息、住院醫(yī)療費用、省級醫(yī)療保險需要給付的費用以及涉及到的醫(yī)療保險各方的簽字蓋章等。

（2）住院結(jié)算表前7行的數(shù)據(jù)是結(jié)算住院費用必不可少的數(shù)據(jù)。各種醫(yī)療保險支付數(shù)據(jù)由省醫(yī)保局編制的住院費用支付計算軟件產(chǎn)生。

（3）住院結(jié)算表一式四份，病人、省醫(yī)保局、保險公司、醫(yī)院各一份。這主要是為了讓保險涉及的四方明白省級醫(yī)療保險支付結(jié)算和計算過程，減少各方可能帶來的麻煩。同時醫(yī)院填寫的數(shù)據(jù)也不多。

2．住院結(jié)算表中有關(guān)項目的解釋

（1) 本次起付線：本次住院醫(yī)院的起付線-100元×已住院次數(shù)。

（2) 符合規(guī)定的住院費用：住院總費用-自費費用。

（3) 歷次符合規(guī)定的住院費用總額：是指本年度內(nèi)多次住院時符合規(guī)定的住院費用的總額。

（4) 出院診斷醫(yī)院填寫ICD碼。

（5) 醫(yī)療費總額是指住院過程中發(fā)生的各種費用之和，藥品費用、檢查費用和治療費用是其中最基本最重要的三個部分，三部分之和應(yīng)小于住院醫(yī)療費用總額。

（6) 按照目前基本醫(yī)療保險的規(guī)定，醫(yī)療費用可以分解成自費費用、首付的費用(10%乙類藥品費用、20%部分診療項目費用)、全額納入報銷范圍的費用，其中前兩項應(yīng)明確列出。

（7) 自費費用：按照3個目錄規(guī)定需要個人全額負(fù)擔(dān)的藥品、診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)床位、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用，這些費用是住院總費用的一部分。

（8) 超統(tǒng)籌封頂線的費用：住院總費用-自費費用-本次起付線-29萬元

住院費用結(jié)算流程：

病人入院

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中刷卡登記入院

住院治療，費用 明細(xì)上傳......

使用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序進行住院費用結(jié)算，并在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中打印出結(jié)算表

上報數(shù)據(jù)文件及相關(guān)紙質(zhì)材料

結(jié)束

四、住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)

省本級醫(yī)療保險住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)按成都市物價局《關(guān)于調(diào)整住院床位費收費標(biāo)準(zhǔn)的通知》成價費（2010）106號規(guī)定的三人間及以上的普通病房床位價格（如床位費低于上述標(biāo)準(zhǔn)則按實際床位費）納入支付基數(shù)，再按比例支付。床位費納入支付基數(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級病房3人間每床日25元，4人以上房間每床日15元；二級病房3人間每床日15元，4人以上房間每床日10元。屬于物價部門單獨審批的三人間病房收費標(biāo)準(zhǔn)的，報省醫(yī)保局審定后，按規(guī)定納入報銷基數(shù)。醫(yī)療照顧對象入住干部病房時，最高按50元標(biāo)準(zhǔn)納入報銷基數(shù)�！　�
     各級結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引病床、燒傷翻身病床，可在相應(yīng)等級收費標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上上浮50%納入報銷基數(shù)。產(chǎn)科病床，腫瘤病床上浮30%納入支付基數(shù)。

入住超過報銷標(biāo)準(zhǔn)的病房時，超標(biāo)費用由個人承擔(dān)，醫(yī)院必須告知病人。

五、提供住院服務(wù)時定點醫(yī)療機構(gòu)需要注意的問題

定點醫(yī)院一定要嚴(yán)格執(zhí)行省級醫(yī)療保險的規(guī)定，為參保病人提供優(yōu)質(zhì)、價格合理的住院醫(yī)療服務(wù)，特別需要注意以下幾點：

1．省醫(yī)保局不針對單位和個人辦理住院醫(yī)療費用報銷事宜，因此定點醫(yī)院不得要求參保人員全額繳納現(xiàn)金結(jié)算住院費用，一旦發(fā)生這種情況，醫(yī)院應(yīng)積極配合重新按規(guī)定進行結(jié)算。

2．除特殊情況外，醫(yī)院必須在病人出院時與病人結(jié)算費用。

3．病人審查住院費用清單后，發(fā)現(xiàn)不合理的地方，醫(yī)院的相關(guān)科室或醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應(yīng)積極給予配合，查清原因或者給予解釋和說明，屬于不合規(guī)定的費用，須從住院費用中扣除。否則按協(xié)議進入醫(yī)保局重點監(jiān)督范圍。

4．住院費用清單要詳細(xì)，清單中不得出現(xiàn)諸如化驗費、治療費、檢查費等清單不清的現(xiàn)象。

5．一定要在病人認(rèn)可住院費用清單并簽字，付清個人負(fù)擔(dān)費用，與醫(yī)院結(jié)算完畢的條件下，才能要求在《四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付結(jié)算表》上簽字。

6．非醫(yī)療照顧人員住干部病房，所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險不予支付。

*       注意事項：

*       1. 請按照圖示，分別編寫單據(jù)份數(shù)大編號及資料份數(shù)小編號，小編號順序與明細(xì)表序號對應(yīng)

*       2.外傷住院、生育住院需在紙質(zhì)資料中附帶外傷說明及準(zhǔn)生證；轉(zhuǎn)院病人需附上家醫(yī)院轉(zhuǎn)院證。

*       3.上月1-30號資料數(shù)據(jù)最遲不得超過當(dāng)月15號報送醫(yī)保局

四、住院費用智能輔助審核系統(tǒng)簡介：

（一）設(shè)置23條審核規(guī)則：

（二）審核結(jié)果分類：

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為三類：

Ø 違規(guī)規(guī)則：篩查出明確違反醫(yī)保政策管理規(guī)定的項目和費用，無需人工復(fù)核可直接實現(xiàn)扣費的規(guī)則。

Ø 可疑可申訴規(guī)則：篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，醫(yī)院可通過申訴，審核人員復(fù)審再進一步確認(rèn)是否扣費的規(guī)則。

Ø 可疑僅展示規(guī)則：根據(jù)臨床知識庫或相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用，展示給醫(yī)院和審核人員看，暫不用于扣費的規(guī)則。

規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。

（三）注意事項：

1、請各醫(yī)院對本院使用的藥品和診療服務(wù)項目等進行再次梳理，與省局發(fā)布的目錄進行準(zhǔn)確對碼

（1） 請勿將醫(yī)�？蓤箐N項目納入自費，也注意避免將自費項目納入醫(yī)保報銷，注意主項目與加收項目之間的對碼關(guān)系，避免將主碼對加收碼或加收碼對應(yīng)主碼，切勿掛靠收費。

     例如：某項目編碼ZL00000000802應(yīng)對應(yīng)某項目每增加一次治療加收編碼ZL0000000080201。

（2）省醫(yī)�！叭�目錄”在本次建設(shè)智能輔助審核系統(tǒng)中進行了逐條清理，并發(fā)布了新增和調(diào)整項目，請各定點醫(yī)院及時完成準(zhǔn)確對碼工作。

2、醫(yī)院應(yīng)按照省本級使用的“疾病診斷目錄庫”，規(guī)范、完整上傳病人的本次就醫(yī)的全部疾病診斷。

3、醫(yī)院按照醫(yī)療費用實際使用情況完整、準(zhǔn)確、及時上傳費用明細(xì)，如有遺漏將影響數(shù)據(jù)結(jié)算和審核結(jié)果的準(zhǔn)確。

4、在使用“藥品目錄” 二線藥物時，注意記錄了解患者一線藥物使用記錄。

5、各定點醫(yī)療機構(gòu)需及時對審核發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)及時完成核對并反饋意見，按時按批次完成疑點數(shù)據(jù)的申訴和意見反饋。申訴時限按系統(tǒng)提示時間完成，原則上不超過次月。上年所有批次的疑點數(shù)據(jù)申訴及反饋，在次年1月31號前完成，逾期不受理。

6、對疑點數(shù)據(jù)的申訴和意見反饋實行批次管理，醫(yī)院在申訴時限內(nèi)對需申訴疑點數(shù)據(jù)批量處理后按批次點擊申訴。

門診特殊疾病經(jīng)辦管理：

一、門診特殊疾病的種類

門診特殊疾病是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定的情況下，需長期在門診治療，又有特殊的治療方法，所發(fā)生的醫(yī)療費用較高的病種。省級醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診特殊疾病有兩類33種。

二、門診特殊疾病實行“三定“管理

根據(jù)省人社廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳《關(guān)于進一步加強省本級醫(yī)療保險管理有關(guān)工作的通知》(川人社發(fā)[2011]25號)規(guī)定，省本級門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構(gòu)、定就診科室、定診療項目和藥品范圍，即“三定”管理。

定醫(yī)療機構(gòu)：門診特殊疾病病人在一個自然年度內(nèi)，以當(dāng)年首次在門診特殊疾病定點醫(yī)院就診并結(jié)算門診特殊疾病費用后即作為本人選定醫(yī)院。若同時患有精神�。ǚ�(wěn)定期）、肝炎、結(jié)核病的門診特殊疾病病人，除選擇前三種疾病相應(yīng)�？漆t(yī)院外可再選擇一家醫(yī)院作為其他門診特殊疾病的就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院。同時患有一、二類門診特殊疾病的病人，可以選擇兩家定點醫(yī)院，就醫(yī)結(jié)算不同類別的門診特殊疾病費用，二類門診特殊疾病最好選擇能治療該疾病的醫(yī)院。具體方法是，當(dāng)年首次結(jié)算該種門診特殊疾病費用的醫(yī)院即為本人該年度門診特殊疾病就醫(yī)和費用結(jié)算醫(yī)院，年內(nèi)不能更換。

定就診科室：門診特殊疾病原則上到選定醫(yī)院的對應(yīng)科室就診。

定診療項目和藥品范圍：以《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》中與門診特殊疾病有關(guān)的藥品和診療項目作為支付門診特殊疾病費用的依據(jù)。

三、門診特殊疾病費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)

2015一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。二類門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)可以用個人帳戶支付，也可以用現(xiàn)金支付。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，繼續(xù)治療所患的門診特殊疾病且符合報銷范圍的費用，由醫(yī)療保險按規(guī)定報銷。

四、門診特殊疾病準(zhǔn)入登記流程

 省本級參保人員申請門診特殊疾病須持本人醫(yī)療保險卡、身份證到定點三甲醫(yī)院相應(yīng)�？凭驮\，并完成疾病的相關(guān)檢查，取得符合省本級門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療資料，到三甲醫(yī)院門診特殊疾病審核登記部門進行審核確認(rèn)，審核通過的打印《省本級門診特殊疾病審核登記表》一式兩份，鑒章后一份交參保病人，一份醫(yī)療機構(gòu)保存?zhèn)洳�。定點醫(yī)院將參保人員申報門診特殊疾病的檢查報告、門診或住院病歷復(fù)印件、診斷證明書等一并存檔，并以電子資料的形式上傳省醫(yī)保局。

省本級參保人員只能在開通了門診特殊疾病準(zhǔn)入登記工作的定點醫(yī)院進行申請，省醫(yī)保局不再受理。

異地安置人員申報門診特殊疾病流程：由本人或單位持本人醫(yī)�？ê投�點醫(yī)院疾病診斷資料，在工作日內(nèi)，直接到省醫(yī)保局辦理。參保病人或單位攜帶醫(yī)療保險磁卡和各類診斷門診特殊疾病的檢查報告（見表2）→省醫(yī)保局填寫‘審批表’→省醫(yī)保局確認(rèn)（蓋章）→‘審批表’一式三份，省醫(yī)保局、單位、個人各一份。

門診特殊疾病申報時需要注意：

1.新發(fā)生門診特殊疾病的參保人員須攜帶近期（三個月內(nèi)）三級甲等醫(yī)院最新檢查報告。　　

2.�？漆t(yī)院只能出具本�？萍膊≡\斷材料及檢查報告�！　�

3.如申報的門診特殊疾病診斷不屬實，甚至提供虛假診斷材料或冒名申請，一經(jīng)查實，按有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任�！　�

4.門診特殊疾病經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向省醫(yī)保局報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)。

五、門診特殊疾病費用報銷辦法

1．門診特殊疾病費用采用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算方式（見流程圖）：納入省本級門診特殊疾病管理的病人，在省本級門診特殊疾病定點的醫(yī)院就醫(yī)后，憑處方及個人醫(yī)�？�，在選定的醫(yī)院即時結(jié)算費用，個人只支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療保險支付的部分，由定點醫(yī)院與省醫(yī)保局結(jié)算。

2．異地安置人員的門診特殊疾病費用報銷方式：采用人工結(jié)算方式。在安置地人社部門定點的醫(yī)療機構(gòu)中選定三家醫(yī)院，就醫(yī)后發(fā)生的門診費用由個人全額現(xiàn)金墊付，三個月內(nèi)將診治門診特殊疾病的處方、藥品清單(電腦打印)、檢查報告單、治療清單、收據(jù)等原始憑證交單位，單位匯總后按規(guī)定時間到省醫(yī)保局委托部門申請支付。委托部門審核后，實際報銷費用不超過各病種年最高限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷費用支付；實際報銷費用超過各病種年最高限額標(biāo)準(zhǔn)的，按最高限額撥付到單位，再支付本人；辦有銀行代發(fā)關(guān)系的單位，由省醫(yī)保局直接撥付到個人的銀行存折上。

因特殊原因不能及時結(jié)算本年度醫(yī)療費用的，最遲應(yīng)于次年的1月31日前申請結(jié)算，過期將不再受理。

二、定點醫(yī)院在門診特殊疾病診療過程中需要注意的問題

1．省醫(yī)保局對申請的門診特殊疾病的診斷材料有疑問時，可要求患者到指定醫(yī)院復(fù)診，被指定醫(yī)院應(yīng)積極配合。

2．出現(xiàn)門診特殊疾病診斷不屬實甚至提供虛假的證明，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)協(xié)助醫(yī)保局進行調(diào)查，一經(jīng)查實，省醫(yī)保局有權(quán)追究相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，撤銷相關(guān)人員門診特殊疾病的醫(yī)療保險，并追回已付的醫(yī)療費用，

3．定點醫(yī)院在治療門診特殊疾病時，對于一類門診特殊疾病，須單獨開具用藥處方和收據(jù)；對于二類門診特殊疾病，須單獨開具藥品處方、治療單、檢查報告單和收據(jù)。處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量和用法。

4．門診特殊疾病一次就醫(yī)處方或購藥的藥品量不能超過一個月，治療同一疾病的主要藥品不超過三種。若因出差等特殊原因需超量開藥的，需持單位證明到所選定的醫(yī)院申報，經(jīng)過批準(zhǔn)的超量用藥最多不得超過三個月量。

5．要注意醫(yī)療保險對門診特殊疾病的支付范圍。對第一類門診特殊疾病，醫(yī)療保險只支付治療該疾病的特定藥品；對于第二類門診特殊疾病，醫(yī)療保險可支付診療該疾病特定的藥品、檢查和治療費用。

6．省醫(yī)保局審查確認(rèn)納入門診特殊疾病管理之前發(fā)生的門診費用不予支付。

7．使用中藥方劑，如果與治療門診特殊疾病(包括一類和二類)相關(guān)，所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險原則上予以支付。

8．癌癥手術(shù)后的支持治療，可支付治療性支持藥品。

9．甲、乙、丙、丁、戊型肝炎經(jīng)審批后，需每3個月監(jiān)測肝功能一次，病人結(jié)算費用時需提供近期的肝功能檢查報告單，經(jīng)治療肝功能恢復(fù)正常并持續(xù)半年以上，門診特殊疾病定點醫(yī)院應(yīng)填寫《省本級門診特殊疾病撤消表》，經(jīng)病人簽字后傳送省醫(yī)保局（病人及所在的單位也可以直接向省醫(yī)療保險管理局申請辦理撤消其門診特殊疾�。�，撤消其門診特殊疾病身份。如病情復(fù)發(fā)，可再向省醫(yī)保局申報該病。

門診就醫(yī)報賬程序和醫(yī)療保險磁卡的使用

一、門診就醫(yī)報賬程序

1．刷卡結(jié)算。參保病人在連接了省級醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)購藥時，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范疇的診療費用和購藥費用，可通過省級醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)在定點醫(yī)院和定點藥店收費處設(shè)置的讀卡設(shè)備直接刷卡，核減個人賬戶。醫(yī)院再與省醫(yī)保局結(jié)算。具體步驟是：

掛號→刷卡確認(rèn)身份→就醫(yī)→劃價→刷卡核減個人賬戶→拿藥→匯總費用→打印費用清單→醫(yī)保局對賬→審核→撥付醫(yī)院。

注意事項：在門診人工結(jié)算和刷卡結(jié)算中，醫(yī)院開具的處方都要符合醫(yī)療規(guī)范、中文書寫、字跡清晰、杜絕大處方、嚴(yán)禁違規(guī)操作。

醫(yī)療機構(gòu)不得為了收取現(xiàn)金而隨意中斷網(wǎng)絡(luò)或者不使用網(wǎng)絡(luò)。

2．定點醫(yī)院刷卡費用清算：定點醫(yī)院每月到省醫(yī)保局結(jié)算參保人員的刷卡費用。醫(yī)院每月15日之前將個人賬戶結(jié)算匯總表、個人賬戶結(jié)算名單，加蓋醫(yī)院公章后到省醫(yī)保局服務(wù)大廳對帳結(jié)算，省醫(yī)保局審核后在20個工作日之內(nèi)將應(yīng)支付費用撥付到醫(yī)院的銀行賬戶上。

個人賬戶結(jié)算匯總表包括的內(nèi)容為：醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、總?cè)舜巍①M用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、匯總統(tǒng)計日期等欄目。

個人賬戶結(jié)算名單包括的內(nèi)容為：醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、序號、姓名、個人編碼、費用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、統(tǒng)計日期等欄目。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人使用醫(yī)療保險卡過程中需要注意的問題

醫(yī)療保險磁卡具有兩個作用，一是參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院進行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的身份識別工具。二是結(jié)算個人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和定點藥店購藥的費用。

1．指導(dǎo)參保人員如何用磁卡確認(rèn)身份和結(jié)算費用，首先參保人員在定點醫(yī)院的服務(wù)大廳，用磁卡磁道邊插入閱讀器并劃過以確認(rèn)身份，就診后，到醫(yī)院收費處用磁卡磁道邊刷卡結(jié)算費用。

2．指導(dǎo)參保人員修改醫(yī)療保險磁卡密碼。首次使用磁卡時，要求參保人員盡可能修改密碼�？梢栽诖_認(rèn)身份時修改密碼，新密碼的輸入必須是參保者自己，醫(yī)院工作人員不得代為輸入密碼。

3．醫(yī)院應(yīng)把刷卡器的小鍵盤置于窗臺外，以便參保人員在刷卡結(jié)賬時可以自己輸入密碼。

4．在刷卡結(jié)算費用時應(yīng)要求本人自己輸入密碼，醫(yī)院工作人員不得套取密碼，不得以任何理由幫助病人輸入密碼。

5．不得隨意劃減醫(yī)療保險磁卡金額。

6．不得通過劃卡退返現(xiàn)金給參保病人。

7．一旦發(fā)現(xiàn)磁卡被盜用，應(yīng)立即報告省醫(yī)療保險局，并協(xié)助調(diào)查。

8．有責(zé)任解釋與醫(yī)療保險磁卡使用有關(guān)的問題，如解釋不清的要與省醫(yī)療保險局聯(lián)系。

9．參保病人違規(guī)使用醫(yī)療保險磁卡時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕，必要時可以向省醫(yī)療保險局反應(yīng)有關(guān)情況。

10. 個人賬戶刷卡支付的門診費用，定點機構(gòu)應(yīng)出具有刷卡標(biāo)記的購藥發(fā)票及明細(xì)清單，必須注明購藥人姓名、醫(yī)療保險卡號、藥品名稱、劑型、數(shù)量、單價、總價。