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姓名

性別

年齡

□職工醫(yī)保

□城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

身份證

件號碼

聯(lián)系電話

選擇定

點醫(yī)院

申報病

種名稱

門診慢性病

□高血壓Ⅱ期以上(合并有心、腦、腎損害)                  □糖尿病

□腦血管意外后遺癥        □冠狀動脈粥樣硬化性心臟病    ☑慢性肺源性心臟病

□帕金森病    □銀屑病    □系統(tǒng)性紅斑狼瘡              □嚴重精神障礙

□慢性白血�。ǚ欠呕�療）  □各種惡性腫瘤（非放化療）    □心臟換瓣術后

□慢性腎功能衰竭（非透析治療）                          □類風濕關節(jié)炎  

□風濕性心臟瓣膜病        □心臟安置永久性起博器術后    □阿爾茨海默病

□肝硬化失代償期（酒精性肝硬化不納入）                  □癲癇

□自身免疫性肝炎          □系統(tǒng)性硬化�。ㄓ财げ。�       

□原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥                                □腎病綜合癥

□甲狀腺功能減退癥                                     

門診特殊重癥

□各種惡性腫瘤的放化療          □慢性腎功能衰竭透析治療       □血友病

□器官移植術后的抗排異治療      □重型再生障礙性貧血           □地中海貧血

□惡性組織細胞病  □肌萎縮性側索硬化癥   □骨髓增生異常綜合癥  □白血病 

□肝豆狀核變性    □原發(fā)性生長素缺乏癥   □普拉德-威利綜合癥   □肺結核  

□強直性脊柱炎    □耐多藥肺結核         □重度骨質疏松

申請人

簽名

申報病種情況（符合診斷標準項目）

                                  認定醫(yī)師簽名：

                                                        年   月   日

認定醫(yī)療機構意見

審批意見

經辦人：             年   月   日

備注