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綿陽(yáng)市人民政府文件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

綿府發(fā)〔2017〕15 號(hào)

 

 

 

 

 

綿陽(yáng)市人民政府

 

關(guān)于印發(fā)《綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

 

暫行辦法》的通知

 

 

 

 

科技城管委會(huì)，各縣市區(qū)人民政府，各園區(qū)管委會(huì)，科學(xué)城辦事處，市級(jí)各部門：

 

《綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市七屆政府第 26 次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

 

 

綿陽(yáng)市人民政府

 

2017 年 9 月 20 日

 

 

 

綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

 

 

 

第一章 總則

 

第一條 為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一

 

的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3 號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合綿陽(yáng)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 我市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可參加我市城鄉(xiāng)居民

 

基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）：（一）具有綿陽(yáng)市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

 

（二）市外戶籍的在綿高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒，長(zhǎng)期居住在綿陽(yáng)市并持有《居住證》的市外戶籍居民；

 

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他人員。依法應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）

 

的人員，不能重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

 

第三條 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循以下原則：

 

（一）覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金核算全面統(tǒng)一；

 

（二）廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)；（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方

 

承受能力相適應(yīng)；

 

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（四）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合；（五）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

 

第四條 將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入市政府目標(biāo)考核，按年度進(jìn)行

 

考核和督查�？h市區(qū)政府（園區(qū)管委會(huì)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面、基金征收等工作。

 

市、縣兩級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理和基金監(jiān)管工作，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作的指導(dǎo)與督促檢查，完善內(nèi)控制度，并會(huì)同財(cái)政部門建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)警機(jī)制和公共財(cái)政對(duì)醫(yī)�；�金的補(bǔ)償機(jī)制；各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地原則，負(fù)責(zé)所屬轄區(qū)的參保登記、基金征收、稽核等工作；各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)所屬轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的核算和管理、待遇審核支付和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作。

 

財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和基金監(jiān)督管理。

 

衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理以及嚴(yán)重精神障礙患者身份認(rèn)定。

 

食藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械和零售藥店監(jiān)督管理。民政、扶貧、殘聯(lián)、惠民幫扶中心等部門分別對(duì)本辦法第八

 

條所列特殊人群進(jìn)行確認(rèn)、組織參保、代繳保費(fèi)和實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

 

審計(jì)、監(jiān)察、公安、發(fā)改、編制、教育、國(guó)土等相關(guān)部門按照各自職能職責(zé)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第二章 參保繳費(fèi)及基金籌集

 

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)

 

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合。主要來(lái)源:

 

（一）參保居民個(gè)人繳費(fèi)；（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；（三）基金利息收入；（四）其他收入。

 

第六條 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家規(guī)定和綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民人均可

 

支配收入水平等因素確定，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門分年度適時(shí)公布。

 

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣財(cái)

 

政補(bǔ)助構(gòu)成，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。除中央、省政府補(bǔ)助外，應(yīng)由市和縣財(cái)政補(bǔ)助的部分，擴(kuò)權(quán)試點(diǎn)縣（市）由縣級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)，綿陽(yáng)城區(qū)范圍由市、區(qū)財(cái)政共同承擔(dān)。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到位。

 

第八條 下列人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府按不同標(biāo)準(zhǔn)代繳

 

或補(bǔ)助，代繳（補(bǔ)助）資金按標(biāo)準(zhǔn)撥付到同級(jí)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶，剩余應(yīng)由個(gè)人繳納的由個(gè)人按相關(guān)程序繳納。

 

（一）省定建檔立卡貧困人員、特困人員供養(yǎng)對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人員全額代繳。

 

（二）低保對(duì)象每年補(bǔ)助不低于 50 元，城鄉(xiāng)困難群眾每年補(bǔ)助 50 元。

第九條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

 

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組

 

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織參保；

 

（二）大中專院校的學(xué)生和其他學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）中非本市戶籍學(xué)生（在園幼兒）由學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)組織參保。

 

第十條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)采取銀行托收方式。各級(jí)社保經(jīng)

 

辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)商業(yè)銀行簽訂托收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

 

第十一條 每年9 月1 日至12 月31 日為下年度集中參保繳

 

費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)足額繳費(fèi)，因特殊情況繳費(fèi)期可延期至次年 2 月底，保險(xiǎn)年度為下一年度 1 月 1 日至 12

月 31 日。

 

以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位參保的在冊(cè)學(xué)生和在園幼兒，初次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；騾⒈Ｖ袛嗪蠼永m(xù)參保的保險(xiǎn)年度為繳費(fèi)當(dāng)

年  9 月 1 日至下一年度 12 月 31 日。

 

具有我市戶籍的新生兒在出生后 3 個(gè)月內(nèi)（含跨年度參保）

 

繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基金按規(guī)定支付。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

 

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括：住院醫(yī)療，符合計(jì)劃生

 

育政策的住院醫(yī)療，門診慢性病和特殊重癥疾病，普通疾病門診，在冊(cè)學(xué)生（在園幼兒）因在校期間發(fā)生無(wú)責(zé)任意外事故門診治療等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，以及國(guó)家、省、市規(guī)定的其他待遇等。

 

第十三條 醫(yī)保待遇享受期限。

 

（一）城鄉(xiāng)居民初次參保不設(shè)置待遇等待期，參保中斷后接

 

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續(xù)參保的，自在我市辦理續(xù)保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿 6 個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定予以支付。

 

參保居民從職工醫(yī)�；驈氖型廪D(zhuǎn)入本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，3 個(gè)

 

月內(nèi)辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)并繳費(fèi)的自繳費(fèi)到賬之日起執(zhí)行待遇；逾期接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的按參保中斷處理。

 

（二）參保居民未在規(guī)定時(shí)間繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視為參保中斷。

 

（三）新生兒在出生后 3 個(gè)月內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從初次參保繳費(fèi)之日起執(zhí)行待遇。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)

 

療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》以及綿陽(yáng)市特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等相關(guān)目錄執(zhí)行。

 

第十五條 參保居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

 

政策范圍的住院費(fèi)用、特殊重癥疾病門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例報(bào)銷。

 

（一）住院起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例（見(jiàn)下表）

 

 

 

 

起付線

 

和報(bào)銷

 

比例

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)域和等級(jí)

 

		市內(nèi)				市外
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)							非定點(diǎn)（急
	一級(jí)、
中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)		二級(jí)	三級(jí)乙等	三級(jí)甲等	市外定點(diǎn)		救、搶救費(fèi)
	無(wú)等級(jí)
生院							用）

 

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起付線	150	300	500	600	700	1000	1200
報(bào)銷比	88%	80%	73%	68%	60%	45%	40%
例

 

（二）下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)參保居民因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不計(jì)起付標(biāo)

 

準(zhǔn)。

 

參保居民患門診重癥疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按年度所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

 

參保居民在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診或者雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

 

（三）本市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)行下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策；鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)療服務(wù)，住院中使用的純中藥飲片，報(bào)銷比例提高 5%。

 

（四）下列費(fèi)用由參保居民自付后，再按本條第（一）款規(guī)定范圍納入基金支付：使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品 15％的費(fèi)用；經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

 

機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療 15%的費(fèi)用。

 

（五）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用的特殊醫(yī)用材料，根據(jù)其類別和金額，分段按比例納入基金支付。具體支付辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

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（六）基金對(duì)參保居民的年度累計(jì)報(bào)銷金額實(shí)行最高限額支付，最高支付限額為上年度我市城鄉(xiāng)居民年均可支配收入的 6

 

倍�？缒甓茸≡旱馁M(fèi)用計(jì)入出院年度。最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門發(fā)布。

 

第十六條 城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

 

（一）參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，且符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策規(guī)定實(shí)行限額報(bào)銷。順產(chǎn)報(bào)銷額度不超過(guò) 800 元、剖宮產(chǎn)報(bào)銷額度不超過(guò) 1200 元。

 

（二）因分娩發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的，其分娩和并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策規(guī)定報(bào)銷，不再執(zhí)行本條第（一）款的限額報(bào)銷規(guī)定。

 

第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。參保居民在居

 

住地門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、一般衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室），發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍，并實(shí)行按比例和年度限額支付。一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本）報(bào)銷比例為 100%，其他門診費(fèi)用報(bào)銷比例為 70%，限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 120 元。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制。

 

（一）門診統(tǒng)籌基金按照每人每年 120 元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中劃撥，年末結(jié)余歸集住院統(tǒng)籌基金；

（二）門診統(tǒng)籌基金賬戶余額家庭成員可共用。

 

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第十八條 參保居民門診慢性病和特殊重癥醫(yī)療費(fèi)用納入

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍。門診慢性病和特殊重癥實(shí)行定病種、定報(bào)銷范圍、定支付標(biāo)準(zhǔn)，具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

 

第十九條 在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒在校期間發(fā)生無(wú)責(zé)任意外事故的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基金支付 50%，年度每人最高支付限額為 2000 元，限當(dāng)年使用。

 

第二十條 參保居民異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診)、特殊醫(yī)用材

 

料、特殊檢查和治療、按病種支付和意外傷害支付等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。建檔立卡貧困人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

第二十一條 參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支

 

付范圍：

 

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫(yī)療費(fèi)

用；

 

（三）因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋病）等進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；

 

（四）因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；

 

（五）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠付責(zé)任的部分；

 

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

 

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（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

 

第四章 醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用結(jié)算管理

 

第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原城鎮(zhèn)

 

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一按照綿陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法進(jìn)行管理。

第二十三條 按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。鼓勵(lì)參保居民按居住地就地就近就醫(yī)。

 

參保人員到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，原則上由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診；到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由居住地縣區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院轉(zhuǎn)診；到市外住院治療，由市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

第二十四條 參保人員在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)（含市

 

外）就醫(yī)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者直接結(jié)算；應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。在未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上出院后六個(gè)月內(nèi)，持原始發(fā)票及相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

 

第二十五條 長(zhǎng)期在市外居住人員，需向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

 

辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)備案，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按本辦法有關(guān)規(guī)定予以支付。

 

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第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總額控制、按病種、按

 

人頭、按床日等綜合付費(fèi)方式相結(jié)合。總額預(yù)算辦法參照現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法執(zhí)行。

第五章 基金管理與風(fēng)險(xiǎn)控制

 

第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專

 

戶管理，實(shí)行專賬核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的征繳、收入管理按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金分為門診統(tǒng)籌基金和住院

 

統(tǒng)籌基金，分列建帳、統(tǒng)籌管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立基金收支預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確�；�金安全。

 

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金征收、支出、清算、預(yù)算管

 

理和三方對(duì)賬制度等，參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

第三十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）歷年累計(jì)結(jié)余的基金和利息、城鄉(xiāng)整合后征收的超目標(biāo)任務(wù)部分留成基金、城鄉(xiāng)整合后年度實(shí)際支出未超預(yù)算控制數(shù)的結(jié)余部分等。市級(jí)統(tǒng)籌基金留存原則上用作本級(jí)支出戶周轉(zhuǎn)金，以及彌補(bǔ)本級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)期基金赤字。各地使用市級(jí)統(tǒng)籌基金留存須報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門、市財(cái)政行政部門批準(zhǔn)同意。

 

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的綿陽(yáng)市新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金直接轉(zhuǎn)為全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金。

 

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金（包括應(yīng)收未收的滾存欠費(fèi)），全部留存縣市區(qū)（園區(qū)），作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基金（縣級(jí)）留存使用。

 

第三十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)

 

合歷年累積欠費(fèi)，由當(dāng)?shù)刎?cái)政納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排解決。

 

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后基金責(zé)任分擔(dān)。

 

（一）各地的當(dāng)期收入全額上解，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金直接向綿陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶撥付。未完成征收目標(biāo)任務(wù)的，由屬地本級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。

 

（二）市本級(jí)、縣市區(qū)（園區(qū)）基金支出超預(yù)算控制數(shù)的部分，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核批準(zhǔn)后，由本級(jí)市級(jí)統(tǒng)籌基金（縣級(jí)）留存中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金部分彌補(bǔ)，仍不足部分，由市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑補(bǔ)助 20%、所在地財(cái)政負(fù)擔(dān) 80%。

 

（三）對(duì)擅自擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等造成的基金缺口，市級(jí)統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。

 

第三十三條 財(cái)政補(bǔ)助資金解繳。

 

（一）中央、省財(cái)政對(duì)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金由市財(cái)政局直接劃入綿陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，應(yīng)由市本級(jí)、縣市區(qū)（園區(qū)）財(cái)政配套的補(bǔ)助資金，于當(dāng)年 9 月 30 日前全部劃轉(zhuǎn)到綿陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

 

（二）市本級(jí)、縣市區(qū)（園區(qū)）財(cái)政代繳特殊人群個(gè)人繳費(fèi)

 

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部分于當(dāng)年 8 月 31 日前劃轉(zhuǎn)到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于當(dāng)年 9 月 10 日前上解到綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，再由綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶于當(dāng)年 9 月 30 日前轉(zhuǎn)入綿陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第六章 經(jīng)辦管理

 

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，規(guī)

 

范業(yè)務(wù)流程，定期分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)決算管理，確保基金當(dāng)期收支平衡。

 

第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“分級(jí)管理、屬地管

 

理”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。實(shí)行智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核。

 

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基金征繳、關(guān)系轉(zhuǎn)移

 

接續(xù)、待遇審核支付、付費(fèi)方式確定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、基金財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與考核等各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，由市社保局、市醫(yī)保局組織分別制定。

 

第三十七條 加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設(shè)，構(gòu)建覆蓋市、

 

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)及時(shí)督促社會(huì)保障卡合作銀行為參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡。

 

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第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律

 

法規(guī)和政策，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)，健全管理制度。嚴(yán)格入院、出院指征，合理用藥、合理治療、合理檢查；控制醫(yī)療費(fèi)用增速和藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比，提高合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用占比，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程不得弄虛作假。

第七章 法律責(zé)任

 

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約

 

定違約責(zé)任，違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任。

 

第四十條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)

 

�；�金的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定處理處罰。

 

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員隱瞞、編造病史，

 

偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書(shū)和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；虛記費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、套靠醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律規(guī)定處理處罰。

 

第四十二條 國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員在社會(huì)保險(xiǎn)管理、監(jiān)督

 

工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依紀(jì)依規(guī)給予處分。

 

第四十三條 建立醫(yī)�；�金違法違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，按

 

照市社會(huì)保險(xiǎn)基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

 

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第八章 附 則

 

第四十四條 在實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)

 

居民大病保險(xiǎn)制度，具體辦法另行制定。

 

第四十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基

 

金支付范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素，適時(shí)調(diào)整并公布。

 

第四十六條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政

 

策做出調(diào)整的，及時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。

 

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)

 

責(zé)解釋，未盡事項(xiàng)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門出臺(tái)配套規(guī)定加以明確。

 

第四十八條 2017 年 9 月 1 日起按照本辦法有關(guān)規(guī)定組織參保繳費(fèi)，2018 年 1 月 1 日起全面實(shí)施。本辦法有效期兩年，我市及縣市區(qū)以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定的文件同時(shí)廢止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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信息公開(kāi)選項(xiàng)：主動(dòng)公開(kāi)

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級(jí)法院，市檢察院，綿陽(yáng)軍分區(qū)。