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綿陽市人力資源和社會保障局_文件綿 陽 市 財 政 局

綿人社發(fā)〔2017〕18 號

關(guān)于印發(fā)《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》的通知

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，各園區(qū)勞動保障服務

中心（人社局）、財政局，市社保局、市醫(yī)保局、市人社信息中

心：

現(xiàn)將《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)你們，

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請遵照執(zhí)行。

綿陽市人力資源和社會保障局                                        綿陽市財政局

2017 年 11 月 17 日

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綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一章       總則

第一條 為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度順利實施，根據(jù)市政府《關(guān)于印發(fā)〈綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（綿府發(fā)〔2017〕15 號），制定本實施細則。

第二條 各級人力資源和社會保障行政部門負責組織實施本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！保┕ぷ�。

市財政局負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保督促財政補助資金到位。各級財政部門負責社會保障基金財政專戶管理，按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金和對特殊人群個人繳費部分的資助資金納入同級財政預算。

市社保局負責制定和規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收工作流程。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)負責本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、征收和參保基礎(chǔ)信息的維護工作。

市醫(yī)保局負責編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預決算草案；負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金核算、待遇結(jié)算、撥付及全市異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金調(diào)度管理；負責建立和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預警制度，定期對基金運行情況進行分析；負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金財務報表、財務統(tǒng)計分析工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責歸口本級的協(xié)議服務機構(gòu)的管理和醫(yī)保待遇審核支付、財務管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計分析、檔案管理；組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務培訓等工作；指導、監(jiān)督勞動就業(yè)和社會保障服務中心的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務。

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各級勞動就業(yè)和社會保障服務中心負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記的基本信息進行采集、錄入、審核、匯總及上報；負責辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�礎(chǔ)信息變更和修改的上報工作；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)保政策的宣傳工作。

各類學校按照各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)要求，組織本校所有學生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記和繳費工作。

第二章       參保登記

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上以家庭為單位參保，在市外參加基本醫(yī)保的家庭成員未提供參保憑證的也應參保。參保時城鎮(zhèn)居民由本人或代理人出具戶口簿或身份證、臨時居住證，農(nóng)村居民由本人或代理人出具戶口簿或身份證、居住地村委會出具的長期居住證明或臨時居住證，作為參保登記憑證。

（一）成年人到戶籍所在地（臨時居住地）的勞動就業(yè)社會保障服務中心辦理參保登記。

（二）兒童、中小學生可以家庭為參保單位在戶籍所在地（臨時居住地）參保，也可以在就讀幼兒園、學校集體參保。

（三）在校大中專（職）院校學生由學校指定人員統(tǒng)一進行收集、初審、記錄、匯總和上報，統(tǒng)一到當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)辦理參保登記。

（四）新生兒應在出生后 90 天內(nèi)，由監(jiān)護人或代理人攜帶戶口簿、出生醫(yī)學證明，到戶籍地勞動就業(yè)社會保障服務中心辦理當年參保、繳費。

（五）特殊人群（省定建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象、1-2 級重度殘疾人(持證)、低保對象、城鄉(xiāng)困難群眾）應由本人或代理人出具戶口簿或身份證，以及符合相關(guān)補貼

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政策的證明材料，在戶籍地勞動就業(yè)社會保障服務中心審核確認身份后，辦理參保登記。

第四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)應在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金征繳工作啟動前，與當?shù)孛裾�、殘�?lián)、扶貧、惠民幫扶等主管部門進行數(shù)據(jù)交換，將特殊人群數(shù)據(jù)由信息后臺維護進征繳系統(tǒng)。

特殊人群每年 8 月 31 日人員信息作為次年享受參保資助條件依據(jù)。各級特殊人群主管部門在每年 9 月 15 日前，將同級財政部門蓋章確認的次年享受資助人員名冊、資助標準的紙質(zhì)和電子文檔一次性提供給同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)，各級財政部門于次年 8 月 31 日前統(tǒng)一將資助參保資金轉(zhuǎn)入同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)社會保險基金收入戶。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)在每年參保工作正式開始前將享受資助人員相關(guān)信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

各級特殊人群主管部門提供的特殊人群參保信息有誤或重復的，由同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)及時反饋相關(guān)部門。每年特殊人群享受參保資助條件名單經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)確認后不得更改。符合多項參保資助條件的特殊人群，本著就高不就低原則享受一項，不得重復享受資助。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員完整信息應包含：姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息（精確到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)）、聯(lián)系電話、通訊地址、繳費金額、參保身份（區(qū)分以家庭、個人或?qū)W校參保）等。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)應與統(tǒng)籌地區(qū)公安部門建立信息溝通機制，對獲取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人信息進行比對，分類登記，分類管理。對特殊人群在系統(tǒng)中進行標識。

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第六條 非本市戶籍參保居民居住地發(fā)生變更的，下年度繳費時可持村委會出具的長期居住證明或居住證，在居住地勞動就業(yè)社會保障服務中心參保繳費。

第三章       繳費管理

第七條 城鄉(xiāng)居民應通過銀行、勞動就業(yè)社會保障服務中心、學校等途徑繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)不得向參保人員收取現(xiàn)金。

（一）銀行代扣代繳。參保居民與當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)合作銀行簽訂醫(yī)保費代扣協(xié)議，并在繳費截止日前將應繳的醫(yī)保費足額存入社會保障卡或指定賬戶。或持戶籍地（臨時居住地）勞動就業(yè)社會保障服務中心出具的繳費憑證，前往指定銀行辦理繳費。

（二）平臺代收。暫未簽訂銀行代扣協(xié)議的參保居民，可在戶籍地（臨時居住地）開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費代收業(yè)務的勞動就業(yè)社會保障服務中心 POS 機劃卡繳費。

（三）學校代收。各類學校在繳費時間內(nèi)將代收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保學生的個人繳費部分，由指定人員到當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)指定銀行或機構(gòu)辦理繳費。

（四）特殊人群個人繳費的差額部分由參保人員補足，未補足個人繳費的不能享受醫(yī)保待遇。

第八條       接續(xù)醫(yī)保關(guān)系和新生兒參保繳費的處理。

（一）參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的單位參保人員，與用人單位解除、終止勞動關(guān)系后，可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。自職工醫(yī)保終結(jié)繳費當月起 3 個月內(nèi)辦理續(xù)保繳費的連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇；辦理繳費時跨年的繳納 2 個年度的個人繳費金額，只計算 1 個年度

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的繳費年限。

（二）市外原參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的單位參保人員，自當?shù)芈毠めt(yī)保終結(jié)繳費當月起 3 個月內(nèi)辦理續(xù)保繳費的連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，辦理繳費時跨年的繳納 2 個年度的個人繳費金額，只計算 1 個年度的繳費年限；市外原參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，自當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受的最后一個月起，3 個月內(nèi)辦理續(xù)保繳費的連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。參保人員辦理續(xù)保時，應提供原參保地醫(yī)保繳費憑證。

（三）具有我市戶籍的新生兒在出生 3 個月之內(nèi)辦理參保的：當年 9 月 1 日前參保繳費的繳納當年的個人繳費金額，保險年度截止當年 12 月 31 日；當年 9 月 1 日及以后參保繳費的應繳納當年及次年的個人繳費金額，保險年度截止次年 12 月 31 日。

第九條 2018 年 3 月 1 日前初次參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不設(shè)置待遇等待期。2018 年 3 月 1 日之后，除在規(guī)定期限內(nèi)參保的新生兒和在規(guī)定期限內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員外，初次參保均從繳費到賬之日起設(shè)置 6 個月待遇等待期。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員已繳納次年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，在進入待遇享受期前，因戶口遷出、出國定居、死亡及就業(yè)等原因，可持相關(guān)材料到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保退費。年度待遇享受期開始后，不再辦理退費。

第四章       門診特殊疾病

第十一條 門診特殊疾病實行分類管理，具體準入標準由市人力資源社會保障行政管理部門統(tǒng)一制定。

（一）需要長期門診治療的慢性疾病為門診慢性病，具體病種為：

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原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥,結(jié)核病,1 型和 2 型糖尿病,腦血管意外后遺癥,高血壓Ⅱ期以上(合并有心、腦、腎損害),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,慢性肺源性心臟病,帕金森病,銀屑病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,原發(fā)性甲狀腺功能減退癥, 重性精神�。ㄒ跃�神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷的患者）,慢性白血病（非放化療）,各種惡性腫瘤（非放化療）,慢性腎功能衰竭（非透析治療）, 心臟換瓣術(shù)后,心臟安置永久性起博器術(shù)后,風濕性心臟瓣膜病，類風濕關(guān)節(jié)炎，腎病綜合癥，癲癇，肝硬化失代償期（酒精性肝硬化不納入），強直性脊柱炎，系統(tǒng)性硬化�。ㄓ财げ。�，自身免疫性肝炎，肝豆狀核變性，阿茲海默病。

（二）需要門診長期治療且醫(yī)療費用較高的重特大疾病屬門診特殊重癥疾病，具體病種為：

各種惡性腫瘤的放化療，慢性腎功能衰竭透析治療， 肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排異治療，血友病，重型再生障礙性貧血，地中海貧血，惡性組織細胞病，白血病，肌萎縮性側(cè)索硬化癥，骨髓增生異常綜合癥。

第十二條       申報與管理。

（一）參保人員因患門診慢性病，應在每年 4-6 月向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，資料不齊的應當場告知參保人員。當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在申報期結(jié)束后 15 個工作日內(nèi)作出可否享受待遇的回復，對符合條件的在醫(yī)保系統(tǒng)中做好標識。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動就業(yè)社會保障服務中心可代收門診慢性病資料。

（二）參保人員因門診特殊重癥疾病，應即時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，資料不齊的應當場告知參保人員。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

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在 15 個工作日內(nèi)作出可否享受待遇的回復，對符合條件的在醫(yī)保系統(tǒng)中做好標識。

（三）所需材料：《綿陽市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申報表》（需經(jīng)我市二級甲等及以上醫(yī)院 2 名指定醫(yī)師聯(lián)合簽名，市外提供三級醫(yī)院 1 名副主任及以上醫(yī)師簽名）、身份證原件及復印件。門診慢性病還需提供：一年以上五年以內(nèi)診治的檢查單、化驗單、門診病歷、門診慢性病診斷書、出院證明等病史資料。向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。

（四）門診慢性病和門診特殊重癥疾病待遇從系統(tǒng)核準之日起享受待遇。

（五）經(jīng)審批和核準后門診和住院治療該重癥病種只計算一次起付標準，按當年所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（六）原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥,結(jié)核病，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，腎病綜合癥 2 年需復查重新申報，其余長期有效。

（七）門診特殊重癥指定醫(yī)師應事先在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案并錄入醫(yī)保系統(tǒng)。

第十三條 門診慢性病患者應持社會保障卡在市內(nèi)具備住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇。辦理長期異地就醫(yī)備案的門診慢性病患者在備案地二級及以上醫(yī)院產(chǎn)生的門診慢性病費用，本人墊付后當年年底前報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

符合特殊疾病治療目錄的門診合規(guī)醫(yī)療費用，門診慢性病由統(tǒng)籌基金按 70%支付，單病種每人每年不超過 500 元，兩種及以上每人每年不超過 800 元。

第十四條 門診特殊重癥疾病患者應在市內(nèi)二級甲等及以上醫(yī)院或腎病、腫瘤專科醫(yī)院就診，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用憑

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社會保障卡刷卡結(jié)算。門診特殊重癥疾病門診費用統(tǒng)籌基金支付部分納入醫(yī)院總額控制范圍。在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊重癥醫(yī)療費用，在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，參保人員可持下列資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算：

（一）身份證（原件及復印件）；（二）門診處方或費用明細清單；（三）病歷（復印件）；

（四）財政或稅務監(jiān)制的門診或住院收費專用票據(jù)（原件）；（五）門診診斷證明；（六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求的其他資料。

第五章       門診統(tǒng)籌

第十五條 全市范圍內(nèi)實施國家基本藥物制度和藥品零加成規(guī)定的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），作為參保居民的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十六條 參保居民門診統(tǒng)籌待遇核算到個人，用于支付參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用，家庭成員（指當年參保繳費單位的成員）之間可以共享。門診統(tǒng)籌總額內(nèi)按就診人次支付，一般診療費按年人均 30 元標準總額預算，其他門診費用按 90 元標準總額預算，全年包干，超支自理。

第十七條         參保居民應持社會保障卡確認門診統(tǒng)籌使用條

件。

第六章       特殊支付

第十八條 醫(yī)保政策范圍內(nèi)乙類藥品自費 15%后再納入基本醫(yī)保報銷。

第十九條       醫(yī)保政策范圍內(nèi)單項費用超過 100 元的乙類檢查

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項目執(zhí)行分段報銷。

（一）乙類檢查項目 100 元及以下的費用自費 15%后再納入基本醫(yī)保報銷，超過 100 元的費用自費 25%后再納入基本醫(yī)保報銷；

（二）在市內(nèi)上一級定點醫(yī)院進行檢查的：甲類檢查項目自費 10%后再納入基本醫(yī)保報銷；乙類檢查項目 100 元及以下的費用自費 25%后再納入基本醫(yī)保報銷，超過 100 元的費用自費 35%后再納入基本醫(yī)保報銷。

第二十條 參保人員在住院期間因所在定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制，須在市內(nèi)上一級定點醫(yī)院進行檢查的，涉及檢查費用醫(yī)�；�金按照檢查醫(yī)院標準支付。

第二十一條 醫(yī)保政策范圍內(nèi)單項費用超過 300 元的乙類治療項目執(zhí)行分段報銷：其中手術(shù)項目（不含移植、安裝、放置、介入、腔鏡）除外。乙類治療項目 300 元及以下的費用自費 15% 后再納入基本醫(yī)保報銷，超過 300 元的費用自費 25%后再納入基本醫(yī)保報銷。

第二十二條 醫(yī)保政策范圍內(nèi)的材料費用執(zhí)行分段報銷：單項不超過 2000 元的費用，參保人員按照國產(chǎn) 15%、合資 25%、進口 35%自費后，再納入基本醫(yī)保報銷；單項在 2000 元（含 2000 元）至 20000 元的費用，參保人員按照國產(chǎn) 45%、合資 55%、進口65%自費后，再納入基本醫(yī)保報銷；單項在 20000 元（含 20000 元）以上的費用，參保人員統(tǒng)一按照 85%自費后，再納入基本醫(yī)保報銷。

第二十三條 參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，且符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定，應報銷金額低于住院分娩報銷限額的，據(jù)實報銷；

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應報銷金額高于住院分娩報銷限額的，按住院分娩報銷限額支付。

（一）《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十六條第一款中剖宮產(chǎn)指征參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》（2014）確定。

（二）《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第十六條第二款中所指的分娩發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等。

第二十四條 本市參保在冊學生、在園幼兒在校期間發(fā)生無責任意外事故的，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)治療的門診合規(guī)醫(yī)療費用，學生家長在事故發(fā)生后 3 個月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷：

（一）身份證原件及復印件；（二）所在學校出具的事故證明；

（三）財政或稅務監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)（原件）；（四）戶口簿（原件，能夠證明學生家長與學生的關(guān)系）；（五）門診診斷證明（原件）；（六）門診處方或費用清單（原件）；

（七）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求的其他資料。

第二十五條 《四川省兒童先天性心臟病救治工作實施方案》（川民發(fā)〔2012〕91 號）、《四川省兒童白血病救治工作實施方案》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕414 號）、《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕 167 號）繼續(xù)適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

第二十六條 《關(guān)于將酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤藥品費用納入醫(yī)療保險基金支付范圍有關(guān)問題的通知》（綿人社辦〔2015〕137 號）、《關(guān)于將濕性年齡相關(guān)性黃

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斑變性和慢性丙型肝炎納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險單病種定項管理的通知》（綿人社辦〔2016〕12 號）按照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

第七章       就醫(yī)管理與費用審核

第二十七條 按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行整合作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》（綿人社發(fā)〔2016〕5 號）管理。

第二十八條 在異地長期居住人員是指在我市行政區(qū)域外連續(xù)居住 6 個月以上的人員。上述人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)備案后，其住院和門診特殊重癥醫(yī)療待遇視同本地執(zhí)行。長期異地就醫(yī)備案期限原則上最短為 1 年，期間不可撤銷。

異地長期居住人員回市內(nèi)并在撤銷異地就醫(yī)備案后，住院和門診特殊疾病門診費用方能與我市定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。

第二十九條 市內(nèi)居住的參�；颊咴诋惖芈�(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院治療的，經(jīng)由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其住院醫(yī)療費用可通過異地結(jié)算平臺即時結(jié)算。需要再次轉(zhuǎn)院治療的，應再次備案。

（一）市外探親、旅游等因急癥就醫(yī)的，應在入院后 3 個工作日內(nèi)委托他人或傳真方式書面辦理短期異地就醫(yī)備案。

（二）受我市醫(yī)療條件和技術(shù)限制需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外的，應由市內(nèi)三級乙等及以上醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

（三）市外戶籍的在冊學生，符合學校管理規(guī)定的實習和寒暑假、因病休學等法定不在校期間，在學校所在地之外住院的，可選擇當?shù)氐亩�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分，在出院后 3 個月內(nèi)回參保地醫(yī)保

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經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

第三十條 異地住院因不具備即時結(jié)算條件而使用現(xiàn)金結(jié)算的，出院后 3 個月內(nèi)到參保地參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。不具備即時結(jié)算條件的情形包括：

（一）尚未辦理社會保障卡的，或社會保障卡遺失、損壞且已辦理了掛失補辦的；

（二）就醫(yī)定點醫(yī)院尚未聯(lián)入異地結(jié)算平臺的；（三）未在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地備案手

續(xù)的。

第三十一條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持下列資料在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)保住院手續(xù)，并按定點醫(yī)療機構(gòu)要求預交個人負擔部分的醫(yī)療費，未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）身份證（原件及復印件）；（二）社會保障卡；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)入院證。

第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)當年住院 3 個月以上、一個自然年度結(jié)束不能出院的，當年 12 月 31 日必須辦理出院結(jié)算并計一次起付標準；住院 3 個月以內(nèi)、一個自然年度結(jié)束不能出院的，可不辦理出院結(jié)算，但當年醫(yī)療費用已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的和連續(xù)住院滿 3 個月后必須辦理出院結(jié)算并計一個起付標準。

第三十三條 參保人員因門診搶救無效死亡的，在搶救結(jié)束后 3 個月內(nèi)，家屬持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理搶救醫(yī)療費用支付手續(xù)。逾期未辦理支付手續(xù)的，搶救醫(yī)療費用統(tǒng)籌基

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金不再支付：

（一）身份證（原件及復印件）；（二）財政或稅務監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)（原件）；（三）醫(yī)療費用明細清單（原件）；（四）門診搶救記錄（復印件）；（五）死亡證明（復印件）；（六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它材料。

第三十四條 參保人員在住院期間因所在定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制，須在市內(nèi)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的，由住院醫(yī)療機構(gòu)所在科室主治醫(yī)師和科主任會診后，在醫(yī)保系統(tǒng)中聯(lián)系并確定檢查醫(yī)院。參保人員或家屬持患者社會保障卡在住院期間自行前往進行檢查。住院醫(yī)院按照檢查發(fā)票金額錄入醫(yī)保系統(tǒng)，納入本次住院費用報銷。

第三十五條 參保人員在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)確認后，應于轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)出院后 24 小時內(nèi)因同一病情在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院。由市內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外的，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室主治醫(yī)師醫(yī)生和科主任會診后，轉(zhuǎn)院后 3 個工作日內(nèi)持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核批手續(xù)：

（一）身份證（原件及復印件）；（二）《綿陽市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表》。

第三十六條 參保人員因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生急救、搶救費用的，費用發(fā)生之日起 3 個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)短期書面?zhèn)浒�，醫(yī)療費用由參保人員全額墊付。出院之日起 3 個月內(nèi)，持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理支付手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應及時到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。未按規(guī)

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定辦理異地就醫(yī)短期備案發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：（一）身份證（原件及復印件）；（二）出院證明（原件）；（三）死亡證明（復印件）；

（四）住院費用明細清單（原件及復印件）；（五）病歷（復印件）；

（六）財政或稅務監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）；（七）《綿陽市基本醫(yī)療住院現(xiàn)金墊支報銷申報表》；（八）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它材料。

第三十七條 市內(nèi)由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。市內(nèi)轉(zhuǎn)市外、市外定點醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院治療的，每次均需支付起付標準。

第三十八條 轉(zhuǎn)診患者出院前，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院在系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)出登記并向患者出具雙向轉(zhuǎn)診通知單，轉(zhuǎn)診患者 3 個工作日內(nèi)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院登記。

（一）除急危重癥或搶救外，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，報銷比例降低 20%；

（二）除 65 歲及以上老年人、0-6 歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥或搶救人員、門診特殊重癥患者、艾滋病患者外，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接在本市三級甲等醫(yī)療機構(gòu)住院的，報銷比例降低

10%；

（三）未按程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者不執(zhí)行起付線補差政策；（四）急危重癥或搶救人員辦理住院后，醫(yī)院應在 24 小時內(nèi)

將電子病歷通過醫(yī)保系統(tǒng)上傳參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參保地醫(yī)保

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經(jīng)辦機構(gòu)在患者出院前審核其是否符合急危重癥或搶救入院的條件。

第三十九條 參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或已辦理長期異地就醫(yī)備案人員在選定醫(yī)療機構(gòu)（含備案地異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)）之外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，報銷比例降低 20%。

第四十條 外傷患者住院治療，定點醫(yī)療機構(gòu)應如實詢問、記錄病史，屬第三方責任或違法犯罪致傷的，醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付醫(yī)療費用的，患者（家屬）應填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表》，科室負責人復核，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認后，將符合基金支付規(guī)定的項目納入醫(yī)保報銷。

第四十一條 參保居民出院需要帶藥的，急性病不超過 7 天劑量，慢性疾病不超過 15 天劑量。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應使用社會保障卡作為患者就診卡，將患者病情診斷、檢查報告、處方、治療經(jīng)過等信息實時傳輸?shù)结t(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員要求提供紙質(zhì)病歷、處方、報告的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當提供。

第八章       費用結(jié)算

第四十三條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由參保人員個人承擔的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算后與縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算，未納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外醫(yī)療機構(gòu)由參保人員個人墊付后再與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

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第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)每月 10 日前，將上月應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的費用報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月按進度撥付。

第四十五條 除門診統(tǒng)籌基金支付的一般診療費和普通門診醫(yī)療費用外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應支付的其他醫(yī)療費用均由住院統(tǒng)籌基金支付。

第四十六條 一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付參保人員各項醫(yī)療費用金額不超過當年最高支付限額。

第四十七條 參保居民門診特殊疾病待遇限本人當年內(nèi)使用，余額不結(jié)轉(zhuǎn)、不轉(zhuǎn)移、不繼承。

第九章       基金管理

第四十八條 各縣市區(qū)（園區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)負責管理本級社會保險基金收入戶，暫存本級征收的醫(yī)療保險費、轉(zhuǎn)移收入、其他收入和利息收入等，向綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入戶劃轉(zhuǎn)基金。

第四十九條 縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責管理本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出戶，支付本級門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金支出。

第五十條 基金的收、支、核算及財務管理等有關(guān)內(nèi)容以《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144 號）為準。

第十章       附       則

第五十一條 各縣區(qū)人民政府居民醫(yī)保征收任務，由市人力資源和社會保障局根據(jù)上級下達的年度征收目標任務測算分解，納入市政府目標考核。

第五十二條        市醫(yī)療保險管理局要建立籌資與待遇支付的平

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衡機制，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金累計結(jié)存額支撐力度控制在國家要求的 6-9 個月范圍內(nèi)。當?shù)陀?6 個月時，提出籌資與待遇支付標準的調(diào)整意見，報市人力資源和社會保障局、市財政局批準執(zhí)行。

第五十三條 門診醫(yī)療費按發(fā)生時間計，住院醫(yī)療費按出院時間計，此時間點不在本人待遇享受期內(nèi)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付其醫(yī)療費用。

第五十四條 參保人員戶籍所在地是指所在區(qū)、縣和縣級市。戶籍地在高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、科創(chuàng)區(qū)的視同為涪城區(qū)，戶籍地在仙海區(qū)的視同為游仙區(qū)。參保信息錄入時應注明參保人員所在縣市區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）。

第五十五條 醫(yī)療機構(gòu)出具的所有材料均需加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或病歷管理專用章，未辦理身份證的學生可用戶口簿代替。

第五十六條 中華人民共和國公民身份證號碼為系統(tǒng)識別城鄉(xiāng)居民參保身份的唯一憑證。港澳臺居民可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，外國人和無國籍人員不能參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第五十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收和支付檔案，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征收機構(gòu)和支付機構(gòu)按規(guī)定管理。

第五十八條 醫(yī)療保險待遇通過醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算，本細則實施前已經(jīng)結(jié)算的不再變更。

第五十九條 本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋，2018 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費從 2017 年 9 月 1 日起執(zhí)行， 2018 年 1 月 1 日起全面執(zhí)行本細則。

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附件 1

綿陽市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表

□1.門診病情診斷證明書；^申 □2.門診病歷本；

□3.出院證明；^報 □4.一年以上五年以內(nèi)診治的檢查單檢查單;

□5.化驗單；^資 □6.其它：________________________________________。

注：1.本表一式二份，審核后一份由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存，一份由參保人留存。2.所申報的資料在相應序號欄前用筆劃“∨”。3.此表由申請人在二級甲等及以上定點醫(yī)院醫(yī)�？疲ㄞk）申領(lǐng)。4.申報時需附相關(guān)病情證明材料。

5.門診慢性病在每年 4-6 月申報。6.保險類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。

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附件 2

綿陽市基本醫(yī)療保險門診特殊重癥疾病申報表

醫(yī)

治療方案_院 （治療項目及藥品

名稱、使用劑量、_意 治療期限）

見

注：1.本表一式二份，審核后一份由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存，一份由參保人留存。2.此表由申請人在二級甲等及以上定點醫(yī)院醫(yī)�？疲ㄞk）申領(lǐng)。3.保險類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。4.申報時需附相關(guān)病情證明材料。

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附件 3

綿陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案申請表

異地就醫(yī)申請原因        1、短期異地備案□                2、長期異地備案□                （打“∨”）

短期異地備案醫(yī)院的聯(lián)系電話

短期異地備案的入院診斷

參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核意見

經(jīng)辦人簽字（單位章）：

年        月        日

填表說明：①長期駐外是指在綿陽市外居住或?qū)W習 6 個月以上。②保險類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。③工作或居住詳細地址的市/州欄應填寫州或地級市。④提供居住地暫住證或居住的異地戶籍證明原件和復印件。⑤此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、個人各一份。⑥請用正楷字清楚填寫完以上信息并經(jīng)各相關(guān)機構(gòu)單位審核蓋章后有效。

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附件 4

綿陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)撤銷登記備案（長期住外）申請表

備      注

①無單位的參保人員，可不填寫“單位意見”欄。填表 ②保險類別填寫“城鄉(xiāng)居�！被颉俺擎�(zhèn)職工”。_說明 ③此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、個人各一份。

④申請人交身份證復印件一份；他人代辦，代辦人、申請人

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附件 5

綿陽市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報審批表

轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）理由（病情摘要）：

注：1.本表適用于市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應是本市三級乙等以上定點醫(yī)療機構(gòu)，所轉(zhuǎn)入醫(yī)院須是上級或三乙以上�？贫�點醫(yī)療機構(gòu)。2.凡需轉(zhuǎn)診者，均須定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診審批表，并送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批，未經(jīng)批準而自行轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷；急癥病人可轉(zhuǎn)入院后 3 個工作日內(nèi)補辦。3.本表由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫并請醫(yī)院醫(yī)�？疲ㄞk）工作人員準確告知患者親屬負責審批事務的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)名稱及處所。

4.保險類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。

5.患者出院后 3 個月內(nèi)持以下資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費：

①有效住院費收費發(fā)票報銷聯(lián)原件（蓋鮮章）及復印件； ②住院費匯總明細清單原件（蓋鮮章）；

③出院證明或死亡證明原件(蓋鮮章)及復印件；④異地就醫(yī)醫(yī)保定點醫(yī)院等級證明原件（蓋鮮章）；

⑤患者本人有效身份證開戶的銀行存折（卡）復印件；⑥患者有效身份證復印件；⑦“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申報審批表”；⑧住院病歷復印件（蓋鮮章）；⑨外傷病人受傷情況詳細說明；⑩醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

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附件 6

綿陽市基本醫(yī)療保險特殊項目支付申報表

個人編碼：

姓名____________ 性別____ 年齡___ 保險類別______                  工作單位__________________________

門診(住院)醫(yī)院___________________________ 科別______ 病區(qū)____ 病床號____住院號____________

注：基本醫(yī)療參保人員特需使用特殊材料及適應癥限制藥品，必須嚴格執(zhí)行人力資源和社會保障廳川人社發(fā)[2010]41 號文件規(guī)定，并請主治以上醫(yī)師填寫此表，經(jīng)科主任審批后附住院病歷中，作本人報銷證明。保險類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。

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附件 7

關(guān)于                    不在戶籍地辦理醫(yī)保的證明

（參保地社保局名稱）：

姓名：

地：

活、居住，擬辦理綿陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，即日起，此人自愿放棄原戶籍地各種醫(yī)保待遇，以后不在戶籍地辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)療保險。

特此證明。

意      見：                                                                 意      見：

經(jīng)辦人：（簽名）                                       經(jīng)辦人：（簽名）

村委會/社區(qū)（蓋章）                               鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞保中心（蓋章）

年      月      日                                                              年      月      日

辦公電話:                                                                  辦公電話:

本表一式一份，由蓋章地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動就業(yè)社會保障服務中心存檔。

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附件8

綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表

備注：1.此表應逐一、認真填寫，必須實事求是，不得編造、隱瞞；此表由就診醫(yī)療機構(gòu)提供，原件交就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保存，掃描件或傳真件由參保地經(jīng)辦機構(gòu)留存?zhèn)洳椋?span>2.由就醫(yī)科室提供病歷首頁、相關(guān)檢查報告資料，如有 120 接診記錄，提供 120 接診記錄表，同此表一起掃描或傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記；3.陳舊性外傷入院所發(fā)生的醫(yī)療費用需報銷時，須提供首次入院記錄和出院結(jié)算單,無法提供報銷憑據(jù)的，其醫(yī)療費用不納入聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；4.承諾人必須具有民事行為能力。如陳述人、承諾人非患者本人，須提供其身份證復印件及聯(lián)系電話，并注明與患者關(guān)系；5.如填寫內(nèi)容超出表格，增加附頁填寫。

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信息公開選項：主動公開

綿陽市人力資源和社會保障局辦公室                              2017 年 11 月 21 日印發(fā)