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醫(yī)保之窗
Medicare window
綿陽市慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤患者診斷情況及使用酪氨酸激酶抑制劑備案申請表
附件：綿陽市慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤患者診斷情況及使用酪氨酸激酶抑制劑備案申請表.docx
綿陽市慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤患者診斷情況及使用酪氨酸激酶抑制劑備案申請表
姓名
性別
身份證號
單位
參保地
診斷
用藥意見：
診斷醫(yī)師：
治療機(jī)構(gòu)
患者簽字
診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科意見：
（簽章）
年 月 日
診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科意見
（簽章）
年 月 日
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見
（簽章）
年 月 日
本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、診斷機(jī)構(gòu)、參保人員各一份。
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