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醫(yī)保之窗
Medicare window
江油市居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申報表
江油市居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申報表
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姓 名 |
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性 別 |
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年 齡 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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居住地址 |
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郵政編碼 |
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居住地社區(qū)或派出所意見 |
（章） 經(jīng)辦人： 電話： 年 月 日 （注：此項需由居住地社區(qū)或派出所證明參保人屬轄區(qū)常住居民，若能提供居住地戶籍、暫住證或房產(chǎn)證明，此項可不填） |
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定 點 醫(yī) 院（以下部分由醫(yī)院填寫） |
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醫(yī)院名稱（章） |
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醫(yī)院名稱（章） |
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醫(yī)院級別 |
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醫(yī)院級別 |
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聯(lián)系電話 |
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聯(lián)系電話 |
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居住地社保部門意見 |
（章） 經(jīng)辦人： 電話： 年 月 日 |
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江油市醫(yī)療保險管理局意見 |
經(jīng)辦人： （章）
備案時間： 年 月 日 |
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注：此表為長期居住外地的居民使用、一式兩份，江油市醫(yī)療保險管理局保留一份，參保居民本人保留一份。參保居民可以在居住地選擇兩家醫(yī)院申報為自己的定點醫(yī)院，申報的定點醫(yī)療必須是國有公立醫(yī)療機構(gòu)并屬當(dāng)?shù)厣绫６c單位。
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